Plano de Saúde recusa home care

É muito comum os planos de saúde se recusarem indevidamente a prestar o atendimento no domicílio do paciente que sofre de graves problemas de saúde e que necessitam de home care. Tal recusa, além de ser indevida, gera um dano moral ao consumidor.

Assim, o consumidor deve buscar em juízo uma liminar a fim de que o plano de saúde cumpra imediatamente o atendimento denominado "home care" bem como indenize o consumidor pelos danos morais sofridos.

Nesse sentido, o Código de Defesa do Consumidor determina, em seu artigo 6º, que o consumidor tem direito à efetiva reparação dos danos morais causados por outrem, senão vejamos:

“Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:

(...)VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;

VII - o acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteção Jurídica, administrativa e técnica aos necessitados; (...)” (grifo nosso)

O Código Civil também consagra a figura do dano moral:

Art. 186 – “aquele que por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.

Vejamos alguns dentre inúmeros recentes julgados do E. TJSP, reconhecendo a existência da reparação pelo dano moral decorrente da recusa na cobertura do plano de saúde, em especial da assistência de home care:

“Apelação Cível - Plano de saúde - Obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por dano moral - Negativa da prestação dos serviços de "home care" - Inadmissibilidade - Cláusula de exclusão de cobertura nula e abusiva - Seguradora que anteriormente já havia prestado o serviço ao autor - Recorrente que assumiu tal obrigação - Danos morais reconhecidos - Precedentes do Colendo STJ - Configuradas a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado - Indenização reduzida para R$10.000,00 - Recurso parcialmente provido”. (Apelação nº 0169671-03.2009.8.26.0100, Apelante: Sul América, Relator: Octavio Helene, Comarca de São Paulo, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 17/02/2011, g.n.)

Aqui cabe reproduzir alguns trechos do acórdão referente à ementa supra, cuja íntegra segue anexa (doc. 15):

“Preponderando o direito à vida e à saúde, a negativa de cobertura da prestação dos serviços de “home care” ao autor é inadmissível. Confira-se, dentre tantas outras, a jurisprudência tranqüila deste Egrégio Tribunal de Justiça” (...)

“O entendimento que tem prevalecido no Colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a existência de dano moral nas hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada”.

Neste segundo julgado, datado de 30/10/2012:

“PROVA - NECESSIDADE DA DILAÇÃO PROBATÓRIA QUE DEVE FICAR EVIDENCIADA EXISTÊNCIA DE ELEMENTOS SUFICIENTES PARA O CONVENCIMENTO DO JULGADOR CERCEAMENTO DE DEFESA INOCORRENTE PRELIMINAR DO RECURSO DA RÉ REJEITADA. PLANO DE SAÚDE RECUSA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO "HOME CARE" E NEGATIVA DE PAGAMENTO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA - PACIENTE VÍTIMA DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL E COM SÉRIAS SEQUELAS - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR QUE SE TRADUZ POR AMPLO ATENDIMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR EXISTÊNCIA DE EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA PARA O TRATAMENTO EM DOMICÍLIO CONTRATO QUE ASSEGURA EXPRESSAMENTE O SERVIÇO QUESTÃO, ADEMAIS, SUPERADA PELA EDIÇÃO DA SÚMULA Nº 90 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA - EMPECILHOS IMPOSTOS PELA RÉ QUE CAUSARAM AO IDOSO PACIENTE DOR E CONSTRANGIMENTOS - DANOS MORAIS BEM CARACTERIZADOS INDENIZAÇÃO CORRETAMENTE ESTABELECIDA - APLICAÇÃO DA MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA QUESTÃO A SER APURADA APÓS O TRÂNSITO EM JULGADO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA RECURSOS DESPROVIDOS. (Apelação nº 0214398-47.2009.8.26.0100, Relator: Elliot Akel, Comarca de São Paulo, j. 30/10/2012, g.n.)

Infere-se do julgado supra:

“Embora se venha entendendo que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por danos morais, o certo é que, como já decidiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça, “em determinadas situações, a recusa à cobertura médica pode ensejar reparação a título de dano moral, por revelar comportamento abusivo por parte da operadora do plano de saúde que extrapola o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, agravando a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença” (AgRg nos EDcl no REsp. nº 1.096.560, Rel. Min. Sidnei Beneti)”.

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